奧林巴斯(膽道外科)學院病例討論一例匯總(2015年12月26日)(第二部分)

            奧林巴斯醫學事業本部2022-03-27 16:19:56
            (接上期)12月26日6:41,奧林巴斯(膽道外科)學院的專家就以下罕見病例進行了會診,并熱烈討論。遵照專家委員會建議,現將病例及會診討論意見整理如下,期待更多專家針對以下病例發表意見,并歡迎您加入奧林巴斯(膽道外科)學院群,與眾多著名膽道外科專家共同討論!


            (接上期)

            專家會診意見,按照第一次發言時間排序:
            ??蔡秀軍教授:此類討論形式很好,非常方便有效。此病人宜盡早手術,至于手術方式根據術中情況來定。

            ??盧榜裕教授:從ERCP影片看,腫瘤基底不光滑,浸潤距離長,流行病學資料膽管腺瘤少見,本人考慮惡性可能性大,宜及早手術,朮式可先做腹腔鏡探查做胰十二指腸切除準備,如有困難中轉開腹,術中冰凍,以切緣無瘤,周圍淋巴結清掃干凈為原則,可考慮保留幽門。

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            就馮秋實教授的提問:再次弱弱的問問大家 如果冰凍為良性還要做胰十二指腸嗎?,專家作了如下討論:

            ??盧榜裕教授:(1)看看膽管腫瘤位置,如果切緣下緣距膽管十二指腸入口部有1cm以上可作局部切除,否則作胰十指腸切除,別過分迷信冰凍,我們有過經驗教訓,高度懷疑者,寧左勿右?。?)從病理角度看,高分化的膽管癌極難與良性病變鑒別,本例我考慮為惡性,因為腫瘤位于膽管下段,如殘端無瘤,封閉可靠可考慮作局部切除(分化好者)否則作改良胰十二指腸切除,以策安全!

            ??高鵬教授:冰凍為良性,我個人認為,術中病檢,核心目的是指導手術方式,近腸壁處的膽道分離需小心損傷胰管。從核磁片中膽道下段仍有些距離,應該安全。良性病變則不易擴大手術,也不能過今顧及術后病檢報告惡性的可能性,局部切除就治療原則而言,是尊循現有的客觀現狀的,但若術中冰凍不能確定良,惡性之別,則需要作胰十二指腸切除。

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            關于手術方式的選擇問題,各位專家繼續表達意見:

            ??趙向前教授:從影像資料看,腫物距膽管下端尚有些距離,且胰管不擴張,胰腺段膽管游離后,局部切除應該是可行的。關鍵是切緣,若切緣陽性,肯定需胰十二指腸切除,若是中重度不典型增生,我個人認為也應該胰十二指腸切除。上端應切至膽囊管開口以上,若上切緣距腫物超過2厘米,且陰性,個人認為沒必要切半肝,當然骨骼化是必須的。

            ??邱應和教授:(1)高級別瘤變就可以診斷為癌變,而且ercp陽性率本身就不高,這個診斷為膽管癌沒問題!對于這種病例我們科室也經常遇到,處理方法是手術先考慮局部切除,術中快速病理看上下切緣是否陰性,如果為陽性繼續擴大切除范圍如胰十二指腸切除等!對于淋巴結標準范圍內的清掃是必需的,如有轉移需擴大清掃?。?)術中一定要經常做快速病理,不要怕麻煩,我們以前也遇到肉眼切緣為2cm,感覺膽管也是軟的,但術后病理鏡下有轉移!所以不能盲目擴大手術范圍,也一定盡量追求r0切除?。?)我科主任張永杰教授特別注重術中病理,根據病理結果、加疾病特點、病人一般情況決定手術范圍,這點值得我們年青醫生學習!

            ??劉厚寶教授:接邱應和教授(3)贊成!冰凍如是重度異型則應按惡性處理。

            ??盧榜裕教授:同意!但要注意病理有時與取材有關,大體病理很多時候還要準確!

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            湯朝暉教授提出如下問題:
            (1)如果是良性怎么辦?
            (2)如何界定良性的定義,是高級別瘤變?還是其它標準?
            (3)如果高級別瘤變是否可以行根治術?有沒有依據還是個人經驗?
            回答這些問題,對該疾病思考更加全面了,而且臨床治療帶來依據,避免過度治療。

            ??盧榜裕教授:應結合本例實際情況!如果絕大多數專家認為惡變可能性大就應按惡性處理!不能忽視如此眾多,臨床專家的實踐經驗!

            ??此病例并不復雜,還是會經常碰到的。高級別瘤變可能涵蓋了原位癌等,如上下切緣足夠且行相應區域淋巴結清掃,當然可以不做胰十二指腸切除。如不能保證切緣則肯定要擴大手術范圍。

            ??湯朝暉教授:不是所有的病例都這樣討論才決定手術方式,應該有一個相對規范的準則來指導我們的臨床行為,病理依然是我們手術當中遵循的標準。

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            江蘇大學附屬醫院桂林教授提出的問題:十二指腸乳頭腫瘤!術前,術中病理均是中度異形增生!腫塊約1.5cm大??!請問是局部切除還是胰十二指腸!我們現在一共有兩例!有一例我們已經行胰十二指腸,術后病理未出來?關鍵下周一還有一個類似病理?

            ??湯朝暉教授:都屬于膽道良性腫瘤外科治療的范疇。

            :7版外科學中,關于良性腫瘤也提到過手術是最佳治療方式,但現在起我們在決定手術方式的同時,除了考慮局部病情,還要考慮病人整體情況,還有家屬的想法,甚至還有自己醫院的實力,對事故的處理方式等等,所以關于這種問題,病情討論真的是很重要的一部分……

            ??桂林教授:但我們一年前也遇到一個!開始也是這樣!到免疫組化才提示癌!有時候手術難以決斷!

            ??盧榜裕教授:術前疑難重大手術常規討論,術中病理如有懷疑應重復多次,不同部位取材多個病理醫生會診盡量減少誤診!我本人就經歷過三次病理為良性,僅做局部切除,術后一年廣泛轉移.....

            ??劉厚寶教授:局部切除應慎重,一是并發癥發生率并不比胰十二指腸切除低,二是術中冰凍與術后病理有時不同,術中良性,術后報惡性;三是切緣有時難以保證。此部位腫瘤多數還是惡性,我做了3例局部切除,其中一例術后報惡性,很被動。所以,我們現在基本做胰十二指腸切除,可以保留幽門。

            ??王堅教授:如果是乳頭良性病變,應考慮局部切除,因總體大家做得少,經驗不如wipple多,關鍵是膽管,胰管要精細重建,包括縫線選擇5個0pds線,十二指腸縱切縱縫,放置空腸營養管與腹腔引流管。也遇到術中活檢良性,術后惡性。關鍵完整切下后,整體送冰凍,看基底部病理。因此乳頭良性病變首選局切,若病理惡性或手術質量認為不滿意,可術中改行胰十二指腸,我做過十幾例。

            ??桂林教授:取材兩處!并且有少許細胞有重度異形!但病理科報告就是不敢報!郁悶!我們還是堅持行的胰十二指腸!待大病理回來,給大家匯報!

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            湯朝暉教授提出:從另一個方面來看,病理沒有跟上或達到臨床的要求是否有關系,比如說多處取材等等。

            ??王向教授:摘自博客上對梅隆紀念腫瘤中心外科主任Peter T. Scardino訪問的部分截圖,可見術中病理這個問題是困擾全世界外科醫生的難題。也必將像CT、MRI的到來一樣,在未來的某個時刻成功成熟,發動一場革命,帶來一片產業。


            ??湯朝暉教授:注重病理,提升病理水平,外科技術這些年發展迅猛,病理并沒有跟上(不單單指病理技術),理念!

            ??邊大鵬教授:外科醫生的術中取材方法和即刻處理上在這些年似乎沒有太大變化,也很少和病理科長期溝通。病理科大夫也很少進入手術室來改進取材過程。

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            殷保兵教授問題:如果術前通過ERCP等取材能拿到病理,減輕術中冰凍病理科的壓力是否可行?

            ??盧榜裕教授:不可行,ERCP取材表淺不準!

            ??任柯教授:ercp不可取,取材表淺,都是表面取一點,胃鏡腸鏡也是有瘺的幾率的。

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            針對12月26日6:41病例繼續討論:

            ??張楷教授:文獻中也提到,IPNB多為高級別上皮內瘤變或者是侵襲性癌,很少是中、低級別的上皮內瘤變,而且膽管的良性腫瘤十分罕見,美國Charity hospital in New Orleans 統計4200例肝外膽管腫瘤手術患者資料,僅有2 benign cases. 所以,今天討論的這個病例,治療原則就是按膽管癌的手術原則處理。努力確保膽管上下切緣negative. 若肝門部膽管可獲得陰性切緣,遠端陰性切緣可在胰腺段以上獲得,那么,手術方式就是經典的肝門部膽管癌術式即可。否則就需行PD甚至含部分肝切除的擴大PD。但就此患者而言,膽管近段在肝門部獲得陰性切緣的可能性還是很大的。

            ??張彤教授:Ipnb定位難,有時多發,另外容易復發。東京大學肝膽胰外科對膽胰疾病術前ERCP擦過細胞丶膽胰液細胞診丶活組織檢查丶EUS一FNA等檢查,基本術前定位、病理診斷明確,診斷不是什么問題。

            ??樓健穎教授: 這個案例,我個人覺得應該是"產粘液的導管內乳頭狀瘤( intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct,IPMN-B)",ERCP如果在十二指腸乳頭開口發現粘液,是診斷IPMN-B的金標準。既然是neoplasm,當然有癌變的可能。所以,這個病人影像發現膽管內充盈缺損,病理提示腺瘤伴高級別瘤變,手術指征明確。至于手術方式,應當根據術中膽總管下段切緣來定,從ERCP影像看,獲得膽總管下段切緣陰性(R0)的可能性很大,所以行膽總管中段切除加肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃即可,如果下緣切緣無法保障再考慮胰十二指腸切除。術中膽道鏡可以明確IPMN-B(大體和術中冰凍)和膽總管下段受累情況,確定手術方式。

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            戴春雷教授提出:這種病例,乳頭在膽道內有時會多發,超細膽道鏡探查也是很有必要的。

            ??馮秋實教授:肝內膽管如果有 一般在左右肝管起始部多見,普通膽道鏡即可以解決問題。膽道鏡看是必須的,沒有看可能會遺漏病變。

            ??趙向前教授:肝內膽管的乳頭狀粘液腺瘤,術中定位困難,且易遺漏,術中需借助于膽道鏡的仔細檢查。

            ??戴春雷教授:術前已行ERCP,如果有條件行SPYGIASS可確定肝內膽管有無乳頭病變。EUS對肝內膽管掃查不敏感,但對膽總管敏感并可對是否做胰頭切除做出判斷。二者結合可確定切除范圍。

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            12月27日9:56
            湯朝暉教授:昨天討論的病例非常有意思,不知各位專家遇到的膽道良性腫瘤是如何處理的,有經驗可以供大家分享。另外有沒有不同位置的膽道良性腫瘤病例資料,昨天的病例是膽管中下段的良性腫瘤(目前姑且這樣診斷),有沒有膽管下段甚至胰腺段、膽管上段的良性腫瘤資料,大家可以放影像、手術片子,也可以文字描述,把病例的情況向大家介紹一下,大家一起學習討論。

            ??邱應和教授:我以前也和張永杰主任做過例十二指腸乳頭腺瘤,直徑3cm!術前判斷為良性可能性大,術中多點活檢為良性腺瘤,多次和家屬溝通,征求他們的意見,最后采取局部切除!效果良好!

            ??盧榜裕教授;我不主張局部切除,創傷比胰十二指腸少不了多少并發癥可能更多,手術操作難度也不少!我們做過這種術式!有一例術后膽胰漏死了,有一例術后病理為類癌,切縁有殘留....

            ??鎖濤教授:十二指腸乳頭部局部手術,對手術技巧要求很高。
            另外還有術中和術后病理符合率問題,術后可能告知癌變。個人認為:
            1.無法完全排除惡性
            2.對局部切除手術經驗不足的
            在充分溝通的前提下,行胰十二指腸切除手術比較可行。

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            就12月26日6:41病例及后續討論,本論壇提供如下文獻資料:

            ??膽管內乳頭狀腫瘤的臨床病理特征及預后
            文獻標題:Clinicopathologic Features of Intraductal Papillary Neoplasm of the Bile Duct According to Histologic Subtype.
            文獻出處:Am J Gastroenterol. 2011.9.27.
            期刊影響因子:6.882

            ? ? ? ?盡管有關膽管內乳頭狀腫瘤(IPN - B)的報告增多,但與胰管內乳頭狀黏液性腫瘤相比,其臨床特點及長期預后仍不為人所熟知。該研究的目的旨在根據組織學亞型比較IPN - B的的臨床特點,影像學結果,和臨床預后。結果發現與胰膽管型相比,胃型和腸型IPN - B的臨床特點類似,而胰膽管型預后更差。相關內容發表在2011年9月27日《Am J Gastroenterol》上。

            ? ? ? ?韓國研究人員對1995年5月和2010年5月間經手術切除標本病理分析診斷為IPN - B的97例患者的醫療記錄進行了回顧性分析。根據蘇木精和曙紅染色和粘蛋白核心蛋白的免疫組化譜將其分為4種組織學亞型:胃型(15例),腸型(46例),胰膽管型(33例),和嗜酸瘤細胞型(N = 3)對其臨床表現,放射學結果,病理分級,根治性切除率,復發,總存活率進行了對比。

            ? ? ? ?發現胃型和腸型的粘蛋白高分泌明顯比嗜酸瘤細胞型和胰膽管型頻繁(P = 0.014)。就膽管結石或腫瘤部位而言,組間無顯著差異。胰膽管型的浸潤癌發生率明顯比胃型和腸型高(72.7:26.7,32.6%,P <0.01和P <0.001)。根據組織學亞型來比較生存曲線,與胃型和腸型相比,胰膽管型患者的存活率顯著惡化(P = 0.035)。

            ??膽管內乳頭狀瘤的診斷與治療,王歆光等,中華外科雜志,2006年7月第44卷第13期。

            ??膽管內乳頭狀瘤的多層螺旋CT和MRI表現,毛志群等,中華醫學影像學雜志,Doi:10.3969 /j.issn.1005-5185.2014.02.022.

            ?Intraductal papillary neoplasm of the bile ducts: A case report and literature review, Tan Y, et al. World J Gastroenterol. 2015.

            ?Intraductal papillary neoplasms of the bile duct.Review article, Ohtsuka M, et al. Int J Hepatol. 2014.

            ??High-definition endoscopy and narrow-band imaging of the bile ducts: new possibilities for diagnosis of indeterminate strictures.Parsi MA. Gastroenterology. 2014.
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            【名醫引領膽道風騷,大家指點外科江山:奧林巴斯(膽道外科)學院在線論壇介紹】

            本論壇位為"奧林巴斯(膽道外科)學院的線上平臺,是膽道外科人即時、無地區限制、無空間限制的學術交流平臺。

            奧林巴斯(膽道外科)學院,由中國醫師協會外科分會膽道專業委員會主任委員、新華醫院全志偉教授擔任院長,、,國內外科大家任顧問,眾多膽道外科專家組成講師團隊,線上線下,定期舉辦培訓、研討、會診、指導等學術活動。
            (詳情請參加稍后補充發出的H5文件)
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            【活動通知】奧林巴斯(膽道外科)在線論壇。

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            1.病例討論;
            2.焦點透視;
            3.熱點播報;
            4.難點解析;

            [形式]:
            嘉賓引導主題+群友自由討論

            ????第二次論壇即將開講????:
            [主題]:(敬請關注)
            [嘉賓]:馮秋實教授,邊大鵬教授
            [時間]:2015年12月31日

            歡迎積極參與,熱烈討論!
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